Hypoplasie des Seins et Prothéses

DÉFINITION, OBJECTIFS ET PRINCIPES
L’hypoplasie mammaire est définie par un volume de seins insuffisamment développés par rapport à la morphologie de la patientèle manque de volume peut aussi être associé à une ptôse (poitrine « tombante » avec affaissement de la glande, distension de la peau et aréoles trop basses).
L’intervention peut se pratiquer à tout âge. Une patiente mineure n’est pas apte à subir une augmentation mammaire esthétique. Elle est cependant possible dans les cas d’hypoplasies sévères ou dans le cadre d’anomalies malformatives comme les seins «tubéreux» ou les «agénésies mammaires».

Les prothèses préremplies de gel de silicone sont les plus utilisées. Elles assurent au sein un palper souple proche d’une consistance naturelle.
La grande variété de forme et de volume, permet d’optimiser et d’adapter le choix, presque « sur mesure », des prothèses en fonction de la morphologie de la patiente et de ses attentes personnelles.
Les autorités administratives françaises et le Ministère de la santé ont imposé, depuis novembre 2016, la mise en place d’un registre national des prothèses mammaires.
Son objectif est de recenser toutes les prothèses implantées sur le territoire français et reste anonyme.

PROTHESES MAMMAIRES ET HYPOPLASIE DES SEINS ou PLASTIE D’AUGMENTATION MAMMAIRE PAR PROTHESES

AVANT L’INTERVENTION
Une stratégie opératoire aura été convenue. Seront ainsi prédéterminés l’emplacement des cicatrices,la taille des implants ainsi que leur positionnement par rapport au muscle.
Modalités d’hospitalisation L’intervention se pratique en ambulatoire dans la plupart des cas. L’INTERVENTION
Il existe plusieurs « voies d’abord » possibles :

voie sous-mammaire, avec incision placée dans le sillon situé sous le sein.
voies aréolaires, avec incision dans le segment inférieur de la circonférence de l’aréole.
voie axillaire, avec incision sous le bras, dans l’aisselle.

Il existe 2 emplacements possibles de l’implant par rapport au muscle grand pectoral.

prémusculaire, où les prothèses sont placées directement derrière la glande, en avant des muscles pectoraux ;
rétromusculaire, où les prothèses sont placées plus profondément, en arrière des muscles pectoraux.

Le choix entre ces deux emplacements, avec leurs avantages et inconvénients respectifs, aura été discuté.
On peut traiter une ptose mammaire dans le même temps chirurgical.

APRÈS L’INTERVENTION : LES SUITES OPÉRATOIRES
Les suites opératoires sont peu douloureuses. Un traitement antalgique, adapté à l’intensité des douleurs, sera prescrit pendant quelques jours.
Œdème (gonflement), ecchymoses (bleus) et gêne à l’élévation des bras sont fréquents les premiers temps.
Il convient d’envisager une convalescence avec interruption d’activité d’une durée de cinq à dix jours.
Il est conseillé d’attendre un mois pour reprendre une activité sportive.

LE RÉSULTAT
Un délai de deux à trois mois est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C’est le temps nécessaire pour que les seins aient retrouvé toute leur souplesse et que les prothèses se soient stabilisées.
en position prépectorale.

l’aggravation d’une ptose mammaire peut être observée, surtout en cas d’utilisation de volumineux implants.

QUESTIONS DIVERSES
Grossesse/allaitement
Après une mise en place de prothèses mammaires, une grossesse est envisageable sans aucun danger, ni pour la patiente ni pour l’enfant mais il est recommandé d’attendre au moins six mois après l’intervention. Pour ce qui concerne l’allaitement, il n’est pas non plus dangereux et reste possible dans la plupart des cas.
Maladies auto-immunes
Les très nombreux travaux scientifiques internationaux réalisés à grande échelle sur ce sujet ont unanimement apporté la preuve qu’il n’y a pas plus de risque de survenue de ce type de maladies rares chez les patientes porteuses d’implants (en particulier en silicone) que dans la population féminine générale.
Prothèses et cancer

Jusqu’à récemment, l’état de la sicence laissait à penser que l’implantation de prothèses mammaires, y compris en sillicone, n’augmentait pas le risque de survenue d’un cancer du sein. C’est effectivement toujours le cas pour les cancers du sein de loin les plus fréquents (adéno-carcinomes) dont l’incidence n’est pas augmentée par la mise en place d’une prothèse mammaire. Cependant, dans le cadre du dépistage du cancer après implantation, l’examen clinique et la palpation peuvent être perturbés surtout en cas de coque périprothétique ou de siliconome. De même, la présence des implants peut gêner la réalisation et l’interprétation des mammographies de dé- pistage à faire régulièrement. Il faut donc systématiquement préciser que vous êtes porteuses d’implants mammaires. Ainsi, certaines techniques radiologiques spécialisées (incidences particulières, images numérisées, échographie, IRM, etc.) pourront être utilisées en fonction des cas. Par ailleurs, en cas de doute diagnostique sur un cancer du sein, il faut savoir que la présence de prothèses peut requérir une exploration plus invasive pour obtenir une certitude diagnostique.
Le Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules (LAGC) associé aux implants mammaires (LAGC-AIM) est une entité clinique très exceptionnelle qui a été individualisée récemment. Cette entité ne doit être recherchée qu’en cas de signe clinique avéré (épanchement péri-prothétique récidivant, rougeur du sein, augmentation du volume du sein, masse perceptible). Un bilan sénologique précis doit alors être réalisé afin de préciser la nature de la lésion. Dans près de 90 % des cas, cette entité est de très bon pronostic et elle guérit habituellement par un traitement chirurgical adapté associant l’ablation de la prothèse et de la capsule péri-prothétique (capsulectomie totale et complète). Dans environ 10 % des cas, la pathologie est plus grave et nécessite une prise en charge par chimiothérapie et/ou radiothérapie au sein d’une équipe spécialisée dans le traitement des lymphomes.

Stabilité du résultat
Indépendamment de la durée de vie des prothèses (voir plus loin) et exception faite de la survenue d’une variation impor- tante de poids, le volume des seins restera stable à long terme.
Toutefois, en ce qui concerne la forme et la « tenue » de la poitrine, les seins «augmentés» subiront, comme des seins naturels, les effets de la pesanteur et du vieillissement, avec une rapidité variable en fonction de l’âge et des qualités de soutien de la peau, mais aussi du volume des implants.

LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT
Certaines imperfections peuvent se rencontrer occasionnel- lement :

une asymétrie de volume résiduelle.
une fermeté un peu trop grande avec souplesse et mobilité jugées insuffisantes (surtout avec de gros implants) ;
un aspect un peu artificiel, notamment chez les patientes très maigres, avec une trop grande visibilité des bords de la prothèse, en particulier dans le segment supérieur ;
la perceptibilité au toucher des implants est toujours possible, surtout quand l’épaisseur de la couverture tissulaire (peau + graisse + glande) recouvrant la prothèse est faible. Cette palpation directe de la membrane prothétique, voire de plis, est plus fréquente chez les patientes minces, avec des implants de gros volumes.

Durée de vie des implants
Même si on peut voir certaines patientes conserver leurs implants plusieurs décennies sans modification majeure, il ne faut pas considérer la mise en place de prothèses mammaires comme quelque chose de définitif «à vie». Ainsi, une patiente porteuse d’implants peut s’attendre à devoir un jour remplacer ses prothèses afin que l’effet bénéfique soit maintenu. Les implants, quels qu’ils soient, ont une espérance de vie incertaine qu’il est impossible d’estimer précisément puisqu’elle dépend de phénomènes d’usure de rapidité variable. La durée de vie des implants ne peut donc en aucun cas être garantie. La durée de vie moyenne est estimée aux alentours de 10 ans.
Il faut noter toutefois que les implants de nouvelle génération ont fait de gros progrès en terme de résistance et de fiabilité. A partir de la dixième année, il faudra se poser la question du changement de prothèses si apparaît une modification de consistance.

Surveillance
Il est essentiel de se soumettre aux visites de contrôle prévues par votre chirurgien dans les semaines puis les mois qui suivent l’implantation. Ultérieurement, la présence des implants ne soustrait pas à la surveillance médicale habituelle (suivi gynécologique et dépistage du cancer du sein), même si elle ne nécessite pas de faire réaliser des examens en plus de ceux liés à cette surveillance. Il est pour autant indispensable de spécifier aux différents médecins intervenant que vous êtes porteuse de prothèses mammaires.

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES
Une augmentation mammaire par prothèses, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical aussi minime soit-il.
En choisissant un chirurgien plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Epanchements.
infection.
hématome.
-Nécrose cutanée.Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique
Anomalies de cicatrisation.
Altération de la sensibilité
Galactorrhée/épanchements lactés
Pneumothorax
Formation de « plis » ou aspect de « vagues »

Les implants étant souples, il est possible que leur enveloppe se plisse et que ces plis soient perceptibles au toucher, voire même visibles sous la peau dans certaines positions, donnant alors un aspect de vagues.
Ce phénomène, un peu plus fréquent avec le serum physio- logique qu’avec le gel de silicone, survient surtout chez des patientes minces. Une intervention de lipomodelage peut parfois être proposée. Elle consiste à apposer une fine couche de graisse sous la peau du sein afin de «camoufler» l’implant.

« Coques »

La réaction physiologique, normale et constante de l’orga- nisme humain en présence d’un corps étranger, est de l’isoler des tissus environnants en constituant une membrane her- métique qui va entourer l’implant et qu’on appelle « capsule périprothétique ». Normalement, cette membrane est fine, souple et imperceptible, mais il arrive que la réaction s’amplifie et que la capsule s’épaississe, devienne fibreuse et se rétracte en comprimant l’implant, prenant alors le nom de « coque ». Selon l’intensité du phénomène, il peut en résulter : un simple raffermissement du sein, une constriction parfois gênante, voire une déformation visible avec globulisation de la prothèse aboutissant à l’extrême à une sphère dure, douloureuse, plus ou moins excentrée.
Cette fibrose rétractile est parfois secondaire à un hématome ou une infection, mais la plupart du temps sa survenue reste imprévisible, résultant de réactions organiques aléatoires.
De gros progrès ont été réalisés ces dernières années en ma- tière de techniques chirurgicales, mais surtout de conception et de constitution des implants (gel cohésif, texture de la paroi) aboutissant à une diminution très sensible du taux de coques et de leur intensité. Le cas échéant, une réintervention peut corriger une telle contracture par section de la capsule (« capsulotomie »). Les prothèses recouvertes de polyuréthane peuvent être une solution en cas de coque récidivantes.

Rupture

On a vu que les implants ne peuvent être considérés comme définitifs avec une durée de vie moyenne de l’ordre de 10 ans. Une perte d’étanchéité de l’enveloppe peut donc survenir à terme. Il peut s’agir d’une simple porosité, d’ouvertures punctiformes, de microfissurations, voire de véritables brèches. Cela peut être, très rarement, la conséquence d’un traumatisme violent ou d’une piqûre accidentelle et, beaucoup plus souvent, le résultat d’une usure progressive de la paroi due à l’ancienneté.
Dans tous les cas, il en résulte une issue possible du produit de remplissage de la prothèse, avec des conséquences différentes selon la nature de ce contenu :
Cela peut alors favoriser l’apparition d’une coque, mais peut aussi rester sans conséquence et passer totalement inaperçu.
Dans certains cas devenus beaucoup plus rares (notamment du fait de la meilleure « cohésivité » des gels actuels), on peut toutefois assister à une pénétration progressive du gel dans les tissus environnants (siliconome).

Sérome tardif péri-prothétique

Dans de très rares cas, une accumulation liquidienne peut survenir tardivement autour de la prothèse. Un tel épanchement tardif, a fortiori s’il est associé à d’autres anomalies cliniques du sein, impose de faire réaliser un bilan sénologique auprès d’un radiologue spécialisé pour réaliser une ponction sous échographie à fin d’analyses. En cas de masse mammaire ou d’épanchement récidivant, une exploration chirurgicale permettra une analyse de la capsule péri-prothétique afin d’éliminer un très exceptionnel Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM).

EN SAVOIR PLUS : CONSULTER LA FICHE HYPOPLASIE DES SEINS DE LA SOCIÉTÉ SAVANTE